開平市人民政府關于印發(fā)開平市
醫(yī)療救助辦法的通知
開府〔2022〕9號
KPFG2022005
各鎮(zhèn)（街道）人民政府（辦事處），市有關單位：
現(xiàn)將《開平市醫(yī)療救助辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障局反映。
開平市人民政府
2022年7月1日
開平市醫(yī)療救助辦法
第一章 總則
第一條根據(jù)《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）、《國務院辦公廳轉發(fā)民政部等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國發(fā)辦〔2015〕30號）、《廣東省人民政府辦公廳轉發(fā)省民政廳等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見的通知》（粵府辦〔2016〕2號）、《廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（粵財社〔2015〕26號）、《關于進一步加強醫(yī)療救助“一站式”結算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號）、《江門市人民政府關于印發(fā)江門市醫(yī)療救助辦法的通知》（江府〔2019〕40號）、《江門市醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈江門市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務管理規(guī)程〉的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕42號）和《轉發(fā)廣東省醫(yī)療保障局等七部門關于印發(fā)廣東省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕134號）等有關規(guī)定，為進一步完善我市社會救助體系，切實解決城鄉(xiāng)困難群眾的基本醫(yī)療問題，提高困難群眾的醫(yī)療保障水平，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于開平市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救助管理工作。
第三條本辦法所指醫(yī)療救助，是指對醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險（含職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，下同）給予資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務；對救助對象在扣除各種醫(yī)療政策性補償、補助、減免及社會指定醫(yī)療捐贈后，仍難以負擔的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（含部分支付項目個人支付部分、起付標準，不含自費費用，下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費用），給予適當比例救助，幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療服務。
第四條醫(yī)療救助的基本原則包括：
（一）公平、公正、公開的原則；
（二）托住底線的原則，就高不就低的原則；
（三）與當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、財政支付能力相適應的原則；
（四）與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險相銜接的原則；
（五）實行政府資助、親朋資助、社會幫扶以及自救相結合的原則。
第五條市醫(yī)療保障行政部門負責全市醫(yī)療救助的統(tǒng)籌實施、日常管理、監(jiān)督檢查及政策宣傳等工作，配合財政部門抓好醫(yī)療救助金的預算編制、落實和撥付。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責審核醫(yī)療救助申請，發(fā)放醫(yī)療救助金，組織醫(yī)療救助“一站式”結算等具體業(yè)務工作，并會同醫(yī)療保障行政部門、財政部門編制醫(yī)療救助基金預算。
財政部門負責根據(jù)醫(yī)療救助實施情況，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的預算安排、落實和劃撥，做好醫(yī)療救助基金使用管理的監(jiān)督檢查工作。
民政、衛(wèi)生健康、政務服務數(shù)據(jù)管理部門負責協(xié)助做好醫(yī)療救助“一站式”結算工作。民政部門負責做好最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、最低生活保障邊緣家庭、困境兒童等的救助身份審核工作，并將對應民政對象名單及時提供給醫(yī)療保障部門。有關部門配合做好我市規(guī)定的其他特殊困難人員和因病致貧家庭重病患者的家庭經(jīng)濟狀況信息化核對并出具核對報告。
人力資源社會保障、監(jiān)察和審計部門按照各自職責切實做好醫(yī)療救助工作，協(xié)同實施本辦法。
鄉(xiāng)村振興部門負責返貧致貧人口的認定、復核和年度納入基本醫(yī)療保險等相關工作，按照職責協(xié)助做好醫(yī)療救助“一站式”結算工作，并將返貧致貧人口名單及時提供給醫(yī)療保障部門。
殘聯(lián)部門負責殘疾人員的身份認定工作，按照職責協(xié)助做好醫(yī)療救助“一站式”結算工作，并將殘疾人員名單及時提供給醫(yī)療保障部門。
退役軍人事務部門負責60周歲以上（含60周歲）開平市農(nóng)村籍退役士兵的醫(yī)療救助身份認定工作，按照職責協(xié)助做好醫(yī)療救助“一站式”結算工作，并將名單及時提供給醫(yī)療保障部門。
各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負責本轄區(qū)救助對象醫(yī)療救助申請的受理、調查、審核、上報工作，公示醫(yī)療救助申請人名單及調查核實結果。
第二章 醫(yī)療救助對象
第六條醫(yī)療救助的對象包括：
（一）收入型貧困醫(yī)療救助對象（限于開平市戶籍人口）
1.最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和孤兒為重點救助對象；
2.事實無人撫養(yǎng)兒童；
3.最低生活保障邊緣家庭；
4.鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口（簡稱返貧致貧人口）；
5.我市規(guī)定的其他特殊困難人員。
（1）困境兒童；
（2）殘疾人員（持有《中華人民共和國殘疾人證》）;
（3）60周歲以上（含60周歲）開平市農(nóng)村籍退役士兵，且同時符合下列條件：①未享受國家定期撫恤補助；②未享受退休金或城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險待遇；
（4）病困人員（因患特定病種而造成經(jīng)濟較大困難的，且家庭財產(chǎn)總值低于本辦法第七條規(guī)定上限的）。
（二）支出型貧困醫(yī)療救助對象（指符合《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的支出型困難家庭成員）
當年在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱“定點醫(yī)療機構”）住院治療疾病和診治門診特定項目、個人負擔的醫(yī)療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的60%，且家庭財產(chǎn)總值低于本辦法第七條規(guī)定上限的因病致貧家庭重病患者（以下稱因病致貧家庭重病患者）。
第七條除重點救助對象、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障邊緣家庭和返貧致貧人口外，本辦法第六條所指我市規(guī)定的其他特殊困難人員和因病致貧家庭重病患者的家庭財產(chǎn)需同時符合下列所有標準：
（一）共同生活的家庭成員名下產(chǎn)權房屋總計不超過1套；
（二）共同生活的家庭成員名下人均存款（包括定期、活期存款），不超過當?shù)?/span>12個月城鎮(zhèn)最低生活保障標準；
（三）共同生活的家庭成員名下均無機動車輛、船舶（殘疾人代步車、摩托車除外）；
（四）共同生活的家庭成員名下有價證券、基金的人均市值，不超過當?shù)?/span>12個月城鎮(zhèn)最低生活保障標準；
（五）共同生活的家庭成員名下均無工業(yè)、商業(yè)、服務業(yè)營利性組織的所有權；
（六）本條第（二）（四）款所述項目相加總計不超過當?shù)?/span>12個月城鎮(zhèn)最低生活保障標準。
第八條本辦法所稱共同生活的家庭成員包括：
（一）配偶；
（二）父母和未成年子女；
（三）已成年但不能獨立生活的子女，包括在校接受本科及以下學歷教育的成年子女；
（四）其他具有法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務關系并長期共同居住的人員，包括未單獨立戶的成年未婚子女。
上述人員存在下列情況之一的不計入共同生活的家庭成員：
連續(xù)3年以上脫離家庭獨立生活的宗教教職人員；
在監(jiān)獄內(nèi)服刑的人員和在強制隔離戒毒所內(nèi)執(zhí)行強制隔離戒毒的人員；
法院宣告失蹤人員；
登記在同一居民戶口簿中，但與共同生活家庭成員之間無法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務關系的人員。
第三章 醫(yī)療救助的方式和標準
第九條救助方式包括：
（一）資助參保。重點救助對象、返貧致貧人口等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，其參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分按當年本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費金額標準予以全額資助。
（二）門診救助。門診救助的重點是因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導致自負費用較高的醫(yī)療救助對象。將重點救助對象、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障邊緣家庭和返貧致貧人口全面納入門診救助范圍。
（三）住院救助。重點救助對象、在定點醫(yī)療機構住院，免交住院押金。對重點救助對象、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障邊緣家庭和返貧致貧人口經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等報銷、其他政府部門給予政策性補償、補助及社會指定醫(yī)療捐贈后個人負擔的范圍內(nèi)醫(yī)療費用，直接予以救助；本辦法第六條所指我市規(guī)定的其他特殊困難人員和因病致貧家庭重病患者負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，先由其個人支付，再按標準給予救助。
第十條本辦法所稱門診特定項目按照上級基本醫(yī)療保險門診特定病種的有關文件執(zhí)行，隨著上級門診特定病種的調整而調整。戈謝病、長期昏迷（俗稱植物人）、全身性重癥肌無力參照門診特定項目執(zhí)行。
第十一條我市規(guī)定的其他特殊困難人員和因病致貧家庭重病患者合規(guī)的醫(yī)療費用票據(jù)有效期為自申請之日起往前一年內(nèi)（以醫(yī)療費用單據(jù)日期為準），以及自審批通過之日起（以救助申請居民家庭經(jīng)濟狀況核對報告生成日期為準）半年內(nèi)。在有效期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，均可按醫(yī)療救助比例予以救助。
第十二條在年度最高救助限額內(nèi)，在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險及各類補充醫(yī)療保險，商業(yè)保險等報銷、其他政府部門給予政策性補助、補償及社會指定醫(yī)療捐贈后，門診和住院的范圍內(nèi)醫(yī)療費用，分別按以下標準進行救助：
（一）最低生活保障對象的醫(yī)療救助按照90%的比例給予救助，年度最高救助限額為10萬元。
（二）特困供養(yǎng)人員的醫(yī)療救助按照100%的比例給予救助，年度最高救助限額為12萬元。孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童的醫(yī)療救助按照特困供養(yǎng)人員醫(yī)療救助政策執(zhí)行。
（三）最低生活保障邊緣家庭的醫(yī)療救助按照80%的比例給予救助，年度最高救助限額為8萬元。
（四）返貧致貧人口屬于最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和的，醫(yī)療救助標準按第十二條（一）（二）（三）執(zhí)行；其他人員醫(yī)療救助統(tǒng)一按照80%的比例給予救助，醫(yī)療救助年度最高限額為8萬元。
（五）因病致貧家庭重病患者和我市規(guī)定的其他特殊困難人員的醫(yī)療救助按照70%的比例給予救助，年度最高救助限額為8萬元。
第十三條重特大疾病醫(yī)療救助比例參照醫(yī)療救助比例執(zhí)行。綜合考慮患病家庭負擔能力、個人自負費用、當?shù)鼗I資情況等因素，分類分段設置重特大疾病醫(yī)療救助比例和年度最高救助限額。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費等方式給予救助。
第十四條對經(jīng)醫(yī)療救助后醫(yī)療費用個人負擔仍較重的醫(yī)療救助對象，年度內(nèi)救助后自負醫(yī)療費用在2000元以上的部分，給予其自負醫(yī)療費用80%的二次醫(yī)療救助，2000元（含）以下部分不納入二次救助范圍，二次醫(yī)療救助年度最高救助限額為3萬元。
共同生活的家庭成員中有兩人及以上住院治療疾病和診治門診特定項目的，年度內(nèi)救助后自付醫(yī)療費用可合并計算。
第十五條重點救助對象、返貧致貧人口免醫(yī)療救助起付線；因病致貧家庭重病患者和我市規(guī)定的其他特殊困難人員重特大疾病醫(yī)療救助起付線與大病保險相銜接。
第十六條對參加基本醫(yī)療保險的0-14周歲（含14周歲）兒童治療急性白血病和先天性心臟病的限定醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付，醫(yī)療救助基金救助20%。
第十七條醫(yī)療救助標準、年度最高救助限額等隨上級醫(yī)療救助政策調整而調整，并按相關程序報請市政府批準后公布實施。
第十八條醫(yī)療救助對象患特定重大疾病、傳染病，國家和省、市對相關醫(yī)療費用的負擔有明確規(guī)定的，按相關規(guī)定辦理。
第四章 醫(yī)療救助的申請、審批程序
第十九條民政部門確定的重點救助對象、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障邊緣家庭，鄉(xiāng)村振興部門確定的返貧致貧人口，由戶籍所在地鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）辦理報銷手續(xù)。上述對象在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，實行醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險、大病保險同步結算的“一站式”服務。醫(yī)療救助未能進行“一站式”結算的，救助對象向戶籍所在地鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）申請零星醫(yī)療救助，再由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構進行銀行卡社會化發(fā)放。
第二十條重點救助對象、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障邊緣家庭及返貧致貧人口申請零星醫(yī)療救助應當向戶籍所在地鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提出書面申請，并如實提供如下材料：
1.《江門市醫(yī)療救助零星報銷申請表》（本人申請有困難的，可以委托村民委員會、社區(qū)居民委員會或個人代為提出申請）；
2.救助對象身份證或戶口簿原件及復印件（委托他人申請的，同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復印件）；
3.相關醫(yī)療機構出具的診斷結果、病歷、用藥或診療項目、收費明細清單、轉診證明、轉院通知、基本醫(yī)療保險審批表或結賬單、發(fā)票等能夠證明合規(guī)醫(yī)療費用的有效憑證等；
4.享受基本醫(yī)療保險以外等政策性補償、補助的憑證；
5.獲得社會指定醫(yī)療捐贈的憑證；
6.參加商業(yè)保險的報銷情況憑證；
7.其他相關證明材料。
第二十一條我市規(guī)定的其他特殊困難人員和因病致貧家庭重病患者申請醫(yī)療救助，申請審核審批程序如下：
申請期限。我市規(guī)定的其他特殊困難人員和因病致貧家庭重病患者救助審批通過后，醫(yī)療救助對象自申請之日起超過一年申請資料仍不齊備的，視作放棄申請，不予救助處理。
申請人應當向戶籍所在地鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提出書面申請，并如實提供如下材料：
1.《江門市醫(yī)療救助申請審核表》（本人申請有困難的，可以委托村民委員會、社區(qū)居民委員會或個人代為提出申請）；
2.申請人的身份證或戶口簿原件及復印件（委托他人申請的，同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復印件）；
3.家庭財產(chǎn)、收入狀況、家庭成員的證明材料；
4.申請醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟狀況查詢核對委托書；
5.相關醫(yī)療機構出具的診斷結果、病歷、用藥或診療項目、收費明細清單、轉診證明、轉院通知、基本醫(yī)療保險審批表或結賬單、發(fā)票等能夠證明合規(guī)醫(yī)療費用的有效憑證等；
6.享受基本醫(yī)療保險以外等政策性補償、補助的憑證；
7.獲得社會指定醫(yī)療捐贈的憑證；
8.非本地戶籍申請人，需提供身份證，居住證以及勞動合同、社會保險繳費記錄等資料原件及復印件；
9.參加商業(yè)保險的報銷情況憑證；
10.其他相關證明材料。
（三）受委托查詢核對的鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）受理救助申請后，應當在申請人簽署申請醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟狀況查詢核對委托書之日起2個工作日內(nèi)，根據(jù)當?shù)赜嘘P家庭經(jīng)濟狀況認定標準，開展家庭經(jīng)濟狀況信息化查詢核對。經(jīng)家庭經(jīng)濟狀況信息化查詢核對，符合有關家庭經(jīng)濟狀況認定標準的，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應當予以受理，并在2個工作日內(nèi)出具受理通知書；不符合認定標準的，不予受理，并在2個工作日內(nèi)向申請人出具不予受理通知書和核對報告。申請人對核對報告有異議的，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應當在申請人提出異議之日起2個工作日內(nèi)重新進行家庭經(jīng)濟狀況信息化查詢核對，出具家庭經(jīng)濟狀況復核報告。對同一家庭，30日內(nèi)不重復出具復核報告。對同一家庭多次出具的報告，以最近一次報告結果為準。
（四）鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應當自出具受理通知書之日起10個工作日內(nèi)，在村民委員會、社區(qū)居民委員會協(xié)助下，組織工作人員入戶調查核實，完成申請人家庭生活狀況綜合評估工作。入戶調查人員應當不少于2人，并在調查時出示有效證件。入戶調查時，調查人員須到申請人家中調查其戶籍狀況、家庭收入財產(chǎn)狀況和吃、穿、住、用等實際生活狀況。根據(jù)申請人申報的家庭收入和財產(chǎn)狀況，核查其真實性和完整性。調查完畢應當出具家庭經(jīng)濟狀況調查表等評估材料，由調查人員和被調查人（申請人）分別簽字、蓋章或者按指紋。申請人家庭成員戶籍所在地與居住地不一致的，受理申請的鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）可以委托申請人家庭成員居住地鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）入戶調查核實。受委托的鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應當自收到委托之日起10個工作日內(nèi)完成調查核實，將評估材料送交受理申請的鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）。
（五）鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應當在出具或者收到評估材料之日起5個工作日內(nèi)對其醫(yī)療救助申請?zhí)岢龀鯇徱庖?，并將結果在村民委員會、社區(qū)居民委員會設置的村務公開欄、社區(qū)公開欄以及鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）公共服務大廳進行公示，有條件的還應當同時通過網(wǎng)絡平臺公示，公示期為7日。公示期滿無異議的，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應當在公示期滿之日起3個工作日內(nèi)將相關材料報送市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構；公示期間有異議且能提供有效證明材料的，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應當組織民主評議，并將民主評議結果和相關材料一并報送市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構。民主評議人員由鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）工作人員，村民委員會、社區(qū)居民委員會黨組織成員，村民委員會、社區(qū)居民委員會成員和村民、居民代表等組成。
（六）經(jīng)民主評議認為符合條件的，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應當將申請相關材料上報市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構；經(jīng)民主評議認為不符合條件的，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應當在3個工作日內(nèi)書面告知申請人并說明理由。
（七）市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當自收到鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）報送的相關材料、民主評議結果之日起10個工作日內(nèi)作出審批決定。對符合條件的申請，核準其享受醫(yī)療救助的金額，并將批準意見通知鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）；對不符合條件的申請，應當將材料退回，作出不予批準決定，在3個工作日內(nèi)通過鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）書面告知申請人并說明理由。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在作出審批決定前，應當全面審查鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）上報的申請材料、評估材料和初審意見。對負責受理、初審、審批的工作人員和村民委員會、社區(qū)居民委員會成員近親屬的申請，以及有舉報或者其他需要重點調查的申請，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當調查核實。負責受理、初審、審批的工作人員和村民委員會、社區(qū)居民委員會成員與申請人家庭成員有近親屬關系的，應當主動如實報告，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）以及市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當備注在冊。調查核實人員和民主評議人員為申請人家庭成員或者近親屬的，應當回避。申請人認為工作人員和村民委員會、社區(qū)居民委員會成員與自己存在其他利害關系，可能影響公正的，可以申請其回避，被申請回避的工作人員是否回避，由其所在單位或者上級主管部門決定。
（八）市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當將擬批準的申請家庭的信息，通過政務公開欄、村務公開欄、社區(qū)公開欄以及鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）公共服務大廳、網(wǎng)絡平臺等予以公布，公示期為5日。公布內(nèi)容包括申請人姓名、家庭人數(shù)、擬救助金額等，但不得公開與醫(yī)療救助無關的信息。公布后在公示期內(nèi)有異議的，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當自接到異議之日起10個工作日內(nèi)組織調查核實，并將調查結果予以公布，同時對擬批準的申請重新公示。
（九）公示期滿無異議的，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當在3個工作日內(nèi)作出審批決定，并在10個工作日內(nèi)將救助資金直接支付給醫(yī)療救助對象。
第二十二條對獲得醫(yī)療救助的對象名單，應當在鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村民委員會、社區(qū)居民委員會政務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等場所和地點進行為期半年的公示。
第五章 醫(yī)療救助管理
第二十三條有下列情形之一的不予以救助：
（一）基本醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機構（包括異地非定點醫(yī)療機構，急診和搶救除外）就醫(yī)或直接到零售藥店購買藥品的費用；
（二）因酗酒、打架斗毆、吸毒、賭博等自身違法行為導致的醫(yī)療費用；
（三）因個人故意行為所導致的醫(yī)療費用，如自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用（精神病除外）;
（四）交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故等應由他方承擔支付的醫(yī)療費用；
（五）國家、省和江門市規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用；
（六）醫(yī)療救助對象達到出院條件而拒絕出院的，自醫(yī)療機構通知或要求出院之日起，所發(fā)生全部醫(yī)療費用。
第二十四條符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療救助條件、未參加醫(yī)療保險的救助對象，合規(guī)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照連續(xù)參保繳費滿24個月的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含大病保險）的待遇標準，核算出醫(yī)療保險基金支付費用后的個人自負部分（不含自費費用），可參照參加基本醫(yī)療保險對象個人負擔部分的補助政策，按所屬對象類別給予救助。
第二十五條同時符合多重救助身份的對象，年度內(nèi)按照醫(yī)療救助待遇較高的身份享受救助。
第二十六條符合救助條件的醫(yī)療救助對象在辦理醫(yī)療救助申請期間死亡的，醫(yī)療救助申請可繼續(xù)給予辦結，救助資金由救助對象法定繼承人領取。救助對象無法定繼承人的，終止辦理申請。
第二十七條市民政部門應將重點救助對象信息資料及時在廣東省救助申請家庭經(jīng)濟狀況核對系統(tǒng)內(nèi)更新；市政務服務數(shù)據(jù)管理部門負責配合江門市政務服務數(shù)據(jù)管理部門實現(xiàn)市政務信息資源共享交換平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺的對接。
第二十八條醫(yī)療救助信息系統(tǒng)開發(fā)及維護等相關工作經(jīng)費列入財政預算。
第六章 醫(yī)療救助資金來源和管理
第二十九條醫(yī)療救助基金的來源主要包括：
市財政每年按當?shù)爻青l(xiāng)最低生活保障標準人月增加14%比例安排醫(yī)療救助資金。所需資金按市財政負擔90%，鎮(zhèn)（街）級財政負擔10%的比例構成；市屬單位（包括市總工會、市福利院、市航運總公司、市玲瓏醫(yī)院等）由市級財政負擔100%；
社會福利彩票公益金的地方留成部分按照20%比例安排醫(yī)療救助資金；
（三）上級補助資金；
（四）社會各界捐贈用于醫(yī)療救助的資金；
（五）醫(yī)療救助資金利息收入；
（六）按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。
第三十條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當按照財政預算編制要求，根據(jù)救助對象數(shù)量、患病率、救助標準、醫(yī)藥費用增長情況，以及基本醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)保險報銷水平等，認真測算下年度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金需求，及時報同級醫(yī)療保障部門和財政部門。經(jīng)同級醫(yī)療保障部門和財政部門審核后，列入年度預算草案報本級人民代表大會批準。
第三十一條醫(yī)療保障部門、財政部門聯(lián)合建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬，用于辦理資金的匯集、核撥、支付和發(fā)放等業(yè)務。醫(yī)療保障部門、財政部門應當嚴格執(zhí)行國家、省和江門的規(guī)定，加強基金使用管理，提高醫(yī)療救助基金的使用效率。
第三十二條鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）及有關單位應當健全醫(yī)療救助管理制度，完善申請、審批和檢查手續(xù)，確保運作正常。鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）及有關單位加強醫(yī)療救助檔案管理工作，以備查對。
第三十三條醫(yī)療救助資金必須?？顚Ｓ?，不得從中提取管理費或列支其他任何費用。如當年實際支付醫(yī)療救助資金不足可追加財政預算。
第三十四條“一站式”醫(yī)療救助金由定點醫(yī)療機構先行墊付，并于次月15日前將上月發(fā)生的醫(yī)療費用有效票據(jù)原件和月報表報送市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構，經(jīng)審核審批后，按月向定點醫(yī)療機構撥付救助金。
第七章 社會力量參與
第三十五條鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創(chuàng)辦服務機構、提供志愿服務等方式，參與醫(yī)療救助。
第三十六條市人民政府應當按照國家有關規(guī)定制定相關政策，鼓勵、支持社會力量參與醫(yī)療救助。
第三十七條市醫(yī)療保障部門可以將醫(yī)療救助中的具體服務事項通過委托、承包、采購等方式，向社會力量購買服務。
第三十八條建立救助管理部門之間的信息共享機制，實現(xiàn)醫(yī)療保障部門與民政、衛(wèi)生健康、教育、住房城鄉(xiāng)建設、人力資源社會保障、殘聯(lián)、退役軍人事務等部門的互聯(lián)互通、信息共享。建立各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與醫(yī)療保障、財政、民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、退役軍人事務等相關部門的定期溝通機制，加強各部門之間的溝通協(xié)作，確保資金?？顚Ｓ谩４蛟炀戎Y源與救助需求信息對接平臺，建立和完善醫(yī)療保障部門與民政、慈善組織、社會服務機構之間的銜接機制，實現(xiàn)社會救助信息和慈善資源、社會服務信息的對接、共享和匹配。尊重困難群眾個人意愿，及時將經(jīng)過社會救助后仍有困難的救助對象，向慈善組織、社會服務機構轉介，實現(xiàn)政府救助與社會幫扶有機結合，做到因情施救、各有側重、互相補充。匯總整合社會救助和慈善服務的政策、項目和資源，通過廣播電視、報紙刊物、互聯(lián)網(wǎng)等載體廣泛宣傳，便于有需要的社會公眾進行求助。社會救助信息和慈善資源信息同時向審計等政府有關部門開放。
第八章 法律責任
第三十九條任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫(yī)療救助資金。
第四十條采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助的，一經(jīng)查實即取消救助，由市醫(yī)療保障部門責令退回非法獲取的醫(yī)療救助金，有關情況依照國家、省和江門市有關規(guī)定記入當事人信用檔案，并通過公共信用信息共享平臺予以公開；構成犯罪的，依法追究法律責任。
第四十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構及其工作人員應當依法對醫(yī)療救助申請開展調查、審核、審批。在醫(yī)療救助工作中有濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為，或者泄露醫(yī)療救助對象公示范圍以外信息的，按照國家、省和江門市的有關規(guī)定處理，依法追究有關人員的責任；構成犯罪的，依法追究法律責任。
第四十二條醫(yī)療機構違反服務協(xié)議，對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務所發(fā)生的費用，醫(yī)療救助基金不予結算；造成醫(yī)療救助資金流失或浪費的，終止定點服務協(xié)議，取消醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構資格，并依法追究責任。
第九章 附則
第四十三條本辦法自2022年8月1日起施行，有效期5年。《開平市人民政府辦公室關于印發(fā)開平市城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助辦法的通知》（開府辦〔2018〕37號）同時廢止。國家、省和江門市有新規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。
咨詢部門：開平市醫(yī)療保障局業(yè)務股
咨詢電話： 2229807
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