《開平市醫(yī)療救助辦法》解讀文本

    一、修訂背景和必要性

2018年11月27日，市政府印發(fā)了《開平市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)開平市城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助辦法的通知》（開府辦〔2018〕37號，以下簡稱《救助辦法》），自2018年12月27日起施行，有效期為五年?！毒戎k法》作為市級指導(dǎo)文件，各鎮(zhèn)（街）遵照《救助辦法》執(zhí)行。市醫(yī)保局現(xiàn)對《救助辦法》進(jìn)行修訂，主要是因為：

（一）機構(gòu)改革工作要求。市醫(yī)保局自2019年2月起新組建成立，根據(jù)機構(gòu)改革方案精神，承接了原來由民政部門承擔(dān)的醫(yī)療救助職能，由市醫(yī)保局?jǐn)M訂醫(yī)療救助方面規(guī)范性文件和管理辦法并組織實施。根據(jù)《江門市行政機關(guān)規(guī)范性文件管理規(guī)定》（江府辦〔2009〕107號）有關(guān)規(guī)定，市醫(yī)保局對《救助辦法》進(jìn)行清理。

（二）江門市實施醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌的要求。江門市醫(yī)療保障局在2020年1月1日起實施醫(yī)療救助江門市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一江門市四市三區(qū)醫(yī)療救助待遇水平，實現(xiàn)“同城同等待遇”，推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化工作目標(biāo)的落實。同時結(jié)合本市實際，對《救助辦法》進(jìn)行修訂，形成我市醫(yī)療救助辦法。

二、修訂依據(jù)

（一）《社會救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號）。

（二）《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國發(fā)辦〔2015〕30號）。

（三）《廣東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見的通知》（粵府辦〔2016〕2號）。

（四）《廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（粵財社〔2015〕26號）。

（五）《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號）。

（六）《江門市人民政府關(guān)于印發(fā)江門市醫(yī)療救助辦法的通知》（江府〔2019〕40號，簡稱江門市統(tǒng)籌方案）。

（七）《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈江門市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程〉的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕42號）。

（八）《轉(zhuǎn)發(fā)廣東省醫(yī)療保障局等七部門關(guān)于印發(fā)廣東省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕134號）。

三、《救助辦法》的主要內(nèi)容及適用范圍

修訂后的《救助辦法》包括“總則”、“醫(yī)療救助對象”、“醫(yī)療救助的方式和標(biāo)準(zhǔn)”、“醫(yī)療救助的申請、審批程序”、“醫(yī)療救助管理”、“醫(yī)療救助資金來源和管理”、“社會力量參與”、“法律責(zé)任”、“附則”九章共四十三條。

《救助辦法》適用于開平市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救助管理工作。本辦法所指醫(yī)療救助，是指對醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險（含職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，下同）給予資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)；對救助對象在扣除各種醫(yī)療政策性補償、補助、減免及社會指定醫(yī)療捐贈后，仍難以負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（含部分支付項目個人支付部分、起付標(biāo)準(zhǔn)，不含自費費用，下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費用），給予適當(dāng)比例補助，幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)。其中，醫(yī)療救助對象包括開平市戶籍收入型貧困醫(yī)療救助對象和支出型貧困醫(yī)療救助對象（指符合《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》（粵府辦〔2022〕3號）規(guī)定的支出型困難家庭成員）等。

四、主要變化

與開府辦〔2018〕37號相比，主要修改和明確的內(nèi)容如下：

（一）根據(jù)江門市統(tǒng)籌辦法修改文件名稱。江門市統(tǒng)籌方案文件名為《江門市醫(yī)療救助辦法》，同步修改本市文件名稱為《開平市醫(yī)療救助辦法》。

（二）適當(dāng)拓寬救助對象范圍。江門市統(tǒng)籌方案規(guī)定各市（區(qū)）可以根據(jù)實際制定本地醫(yī)療救助對象的認(rèn)定細(xì)則，結(jié)合我市實際情況，為了讓更多比較貧困的人員可以享受到醫(yī)療救助政策，防止“因病致貧、因病返貧”，新增以下醫(yī)療救助對象，一是增加“60周歲以上（含60周歲）開平市農(nóng)村籍退役士兵，且同時符合下列條件：①未享受國家定期撫恤補助；②未享受退休金或城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險待遇”的人員為救助對象之一；二是增加“困境兒童”為救助對象之一；三是將“重殘人員”修改為“殘疾人員”，因殘疾人員包含的范圍更廣。

（三）醫(yī)療救助對象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的變化。根據(jù)江門市統(tǒng)籌方案規(guī)定把支出型貧困醫(yī)療救助對象的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為當(dāng)年在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”）住院治療疾病和診治門診特定項目、個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用達(dá)到或超過其家庭年可支配總收入的60%，且家庭財產(chǎn)總值低于本辦法第七條規(guī)定上限的因病致貧家庭重病患者。

（四）關(guān)于部門職能分工方面的說明。根據(jù)機構(gòu)改革方案精神，對相關(guān)部門職責(zé)分工進(jìn)行了調(diào)整和梳理，具體如下：市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市醫(yī)療救助的統(tǒng)籌實施、日常管理、監(jiān)督檢查及政策宣傳等工作，配合財政部門抓好醫(yī)療救助金的預(yù)算編制、落實和撥付。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)審核醫(yī)療救助申請，發(fā)放醫(yī)療救助金，組織醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算等具體業(yè)務(wù)工作，并會同醫(yī)療保障行政部門、財政部門編制醫(yī)療救助基金預(yù)算。財政部門負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)療救助實施情況，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的預(yù)算安排、落實和劃撥，做好醫(yī)療救助基金使用管理的監(jiān)督檢查工作。民政、衛(wèi)生健康、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作。民政部門負(fù)責(zé)做好最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、最低生活保障邊緣家庭、困境兒童等的救助身份審核工作，并將對應(yīng)民政對象名單及時提供給醫(yī)療保障部門。有關(guān)部門配合做好我市規(guī)定的其他特殊困難人員和因病致貧家庭重病患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息化核對并出具核對報告。人力資源社會保障、監(jiān)察和審計部門按照各自職責(zé)切實做好醫(yī)療救助工作，協(xié)同實施本辦法。鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)返貧致貧人口的認(rèn)定、復(fù)核和年度納入基本醫(yī)療保險等相關(guān)工作，按照職責(zé)協(xié)助做好醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作，并將返貧致貧人口名單及時提供給醫(yī)療保障部門。殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)殘疾人員的身份認(rèn)定工作，按照職責(zé)協(xié)助做好醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作，并將殘疾人員名單及時提供給醫(yī)療保障部門。退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)60周歲以上（含60周歲）開平市農(nóng)村籍退役士兵的醫(yī)療救助身份認(rèn)定工作，按照職責(zé)協(xié)助做好醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作，并將名單及時提供給醫(yī)療保障部門。各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)本轄區(qū)救助對象醫(yī)療救助申請的受理、調(diào)查、審核、上報工作，公示醫(yī)療救助申請人名單及調(diào)查核實結(jié)果。

（五）按照江門市統(tǒng)籌方案內(nèi)容調(diào)整《救助辦法》相應(yīng)內(nèi)容。主要是：增加“共同生活的家庭成員”的解釋，增加“共同生活的家庭成員”具體是包括哪些人員及不計入共同生活的家庭成員的情況。調(diào)整醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，將最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、最低生活保障邊緣家庭、返貧致貧人口的待遇標(biāo)準(zhǔn)與江門市待遇標(biāo)準(zhǔn)保持一致，對上述醫(yī)療救助對象的待遇標(biāo)準(zhǔn)作出相應(yīng)調(diào)整，具體為：最低生活保障家庭成員的醫(yī)療救助按照90%的比例給予救助，年度最高救助限額為10萬元；特困供養(yǎng)人員的醫(yī)療救助按照100%的比例給予救助，年度最高救助限額為12萬元。最低生活保障邊緣家庭的醫(yī)療救助按照80%的比例執(zhí)行，醫(yī)療救助年度最高救助限額為8萬元。返貧致貧人口住院和特定病種門診醫(yī)療費用，按照江門市有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)療救助。調(diào)整二次醫(yī)療救助待遇，增加要求年度內(nèi)救助后自負(fù)醫(yī)療費用在2000元（含）以下部分不納入二次救助范圍，另外，增加共同生活的家庭成員年度內(nèi)救助后自負(fù)醫(yī)療費用可以合并計算的規(guī)定。變更醫(yī)療救助資金發(fā)放方式，為縮短零星報銷醫(yī)療救助資金發(fā)放時間，醫(yī)療救助資金將原由鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）通過社會化的方式發(fā)放給醫(yī)療救助對象，變更為由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行銀行卡社會化發(fā)放。分類列舉出各醫(yī)療救助對象零星報銷辦理程序，為提高條理性和可操作性，分類說明“重點救助對象、最低生活保障邊緣家庭、返貧致貧人口”以及“我市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員、因病致貧家庭重病患者”這兩大類的醫(yī)療救助對象申請零星報銷的程序。新增未參保的醫(yī)療救助對象亦可享受救助待遇，增加“符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療救助條件、未參加醫(yī)療保險的救助對象，合規(guī)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照連續(xù)參保繳費滿24個月的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含大病保險）的待遇標(biāo)準(zhǔn)，核算出醫(yī)療保險基金支付費用后的個人自負(fù)部分（不含自費費用），可參照參加基本醫(yī)療保險對象個人負(fù)擔(dān)部分的補助政策，按所屬對象類別給予救助”的內(nèi)容。新增多重身份的救助對象、辦理醫(yī)療救助期間死亡的救助對象的救助處理辦法，增加“同時符合多重救助身份的對象，年度內(nèi)按照醫(yī)療救助待遇較高的身份享受救助，只能享受一項救助待遇。符合救助條件的醫(yī)療救助對象在辦理醫(yī)療救助申請期間死亡的，醫(yī)療救助申請可繼續(xù)給予辦結(jié)，救助資金由救助對象法定繼承人領(lǐng)取。救助對象無法定繼承人的，終止辦理申請”的內(nèi)容。修改醫(yī)療救助基金使用管理的內(nèi)容，醫(yī)療救助基金使用管理的內(nèi)容修改為“醫(yī)療保障部門、財政部門聯(lián)合建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬，用于辦理資金的匯集、核撥、支付和發(fā)放等業(yè)務(wù)。醫(yī)療保障部門、財政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和江門的規(guī)定，加強基金使用管理，提高醫(yī)療救助基金的使用效率”。修改法律責(zé)任。按照江門市統(tǒng)籌方案的規(guī)定修改法律責(zé)任的內(nèi)容。

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