（醫(yī)保發(fā)〔2018〕22號）

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)保局、財政廳（局）：

為切實保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳制定了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。

國家醫(yī)療保障局辦公室

財政部辦公廳

2018年11月27日

欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為

舉報獎勵暫行辦法

第一條 為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作人員，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經(jīng)查證屬實，應予獎勵的，適用本辦法。

鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督舉報。

舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構、經(jīng)辦機構及其工作人員的，不適用本辦法。

本辦法所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險以及城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險等專項基金。

第三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負責涉及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。

上級醫(yī)療保障部門受理的跨地區(qū)舉報，由兩個或以上統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門分別調(diào)查處理的，相應統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門分別就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。

第四條 本辦法所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

（一）涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1. 虛構醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2. 為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3. 將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5. 為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；

6. 掛名住院的；

7. 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8. 定點醫(yī)療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1. 盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3. 為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務的；

4. 為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5. 定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1. 偽造假醫(yī)療服務票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2. 將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3. 非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4. 涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作人員的欺詐騙保行為

１.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2. 違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；

3. 涉及經(jīng)辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

?。ㄎ澹┢渌墼p騙取醫(yī)療保障基金的行為

第五條 國家醫(yī)保局、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）及統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應當向社會公布本級舉報電話。同時擴充網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP等舉報渠道，也可統(tǒng)籌利用當?shù)毓卜招畔⑵脚_，方便舉報人舉報。

第六條 舉報人可通過開通的任何一種舉報渠道進行舉報，也可以同時通過多種渠道進行舉報。

舉報人可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門進行舉報，也可以向上一級醫(yī)療保障部門或者國家醫(yī)療保障局進行舉報。

第七條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

本辦法所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。

第八條 醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。

對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

第九條  對屬于受理范圍的舉報案件，醫(yī)療保障部門應當自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復雜的，經(jīng)單位負責人批準后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。

第十條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

（一）舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；

（二）舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；

（三）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

第十一條 舉報人為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當提高獎勵標準。

舉報人為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員，并提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準。

第十二條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門設立舉報獎勵資金，納入同級政府預算。

第十三條 舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上應當采用非現(xiàn)金方式支付。

欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內(nèi)容屬實的，可視情形給予資金獎勵。

第十四條 兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。

第十五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎金。

第十六條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。

第十七條 各級醫(yī)療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規(guī)定處理。

第十八條 嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

第十九條 省級和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障和財政部門可依據(jù)本辦法，制定實施細則，對獎勵的決定、標準、審批、發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。

第二十條 本辦法由國家醫(yī)療保障局、財政部負責解釋，自印發(fā)之日起執(zhí)行。

注：本辦法于2018年11月29日印發(fā)。