來源：江門市人民政府辦公室

JMBG2021056

江醫(yī)保發(fā)〔2021〕132號

各縣（市、區(qū)）人民政府，市各有關(guān)單位：

為深入推進職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）分類保障，穩(wěn)步提升基本醫(yī)療保險待遇水平，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）和《江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案》（江府辦〔2021〕14號）等有關(guān)文件規(guī)定，現(xiàn)公布2022年度江門市基本醫(yī)療保險（含生育保險）待遇標準，自2022年1月1日起執(zhí)行，有效期1年。具體見附件《2022年度江門市基本醫(yī)療保險（含生育保險）待遇標準》，國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

附件：2022年度江門市基本醫(yī)療保險（含生育保險）待遇標準

江門市醫(yī)療保障局         江門市財政局     江門市衛(wèi)生健康局

2021年12月30日

附件

2022年度江門市基本醫(yī)療保險（含生育保險）待遇標準

一、職工基本醫(yī)療保險待遇

（一）職工醫(yī)保住院待遇

注：

1.職工醫(yī)保參保人享受住院待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付；享受大病保險待遇由職工大病保險資金按規(guī)定支付。其中，大病保險以年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用進行分段。

2.在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標準。

3.參加職工醫(yī)保退休人員在上述起付標準的基礎(chǔ)上降低100元，相應(yīng)住院基金支付比例提高3個百分點。

4.年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用不含起付標準以內(nèi)的費用，起付標準以內(nèi)的費用由參保人個人支付。

5.參保人未按規(guī)定辦理跨市、跨省轉(zhuǎn)診（不含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)（超過規(guī)定的辦理時限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內(nèi)非定點和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)等情形，發(fā)生的住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)支付比例（含大病保險支付比例）降低為上述規(guī)定標準的50%。

6.按周期性結(jié)算特殊人群參保人在同一家定點醫(yī)療機構(gòu)住院時間在 90 天以上的，按 90 天為一個結(jié)算周期，不足90天的，按實際天數(shù)計算。每兩個連續(xù)周期計算一次起付標準，即在第一個周期計算起付標準，連續(xù)的第二個周期不計算起付標準，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標準。

7.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學(xué)生）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，備案有效期內(nèi)，參保地不再保留為就醫(yī)統(tǒng)籌區(qū)。在備案有效期內(nèi)前往備案地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例和起付標準按我市同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，在其他醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用按其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行；參保人在備案地選定醫(yī)療機構(gòu)和本地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，基金支付比例按我市同等醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行，在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，基金支付比例按其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。

8.符合醫(yī)療機構(gòu)住院規(guī)范（含住院時間不滿24小時、日間手術(shù)、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡等情形）的醫(yī)療費用納入醫(yī)保住院費用結(jié)算范圍。

9.參保人應(yīng)在入院后48小時內(nèi)辦理定點醫(yī)療機構(gòu)住院登記手續(xù)。

（二）職工醫(yī)保普通門診待遇

注：

1.參加職工醫(yī)保參保人在選定一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)上，可再選定一家非基層定點醫(yī)療機構(gòu)，享受普通門診待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

2.當月累計未達到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用；年度累計未達到最高支付限額，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人門診定點機構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險年度內(nèi)不得變更。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點機構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診待遇。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構(gòu)。

（三）職工醫(yī)保門診特定病種待遇

注：

1.上表“基金累計支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費用季度實際基金支付累計額。職工醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

2.職工醫(yī)保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元。

3.當季度累計最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。

4.其中“活動性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾??；精神病和重性精神疾病應(yīng)當在精神?？崎T診定點醫(yī)療機構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神?？埔约敖?jīng)批準的其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付。

5.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋（屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍），定點醫(yī)療機構(gòu)需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每季度7200元，基金支付比例為80%。

（四）職工醫(yī)保個人賬戶待遇

落實國家和省改革職工醫(yī)保個人賬戶的相關(guān)規(guī)定，合理調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例。在國家和省未有新規(guī)定前，繼續(xù)按江門市基本醫(yī)療保險管理辦法規(guī)定執(zhí)行。

（五）生育保險待遇

生育保險待遇按《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號）和《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實廣東省職工生育保險規(guī)定的意見》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕99號）規(guī)定執(zhí)行。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇

（一）居民醫(yī)保住院待遇

注：

1.居民醫(yī)保參保人享受住院待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付；享受大病保險待遇由居民大病保險資金按規(guī)定支付。其中，大病保險以年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用進行分段。

2.居民醫(yī)保中，返貧致貧人口、最低生活保障對象大病保險起付標準下降70%，支付比例提高10個百分點；特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童大病保險起付標準下降80%，支付比例提高20個百分點。上述人員大病保險不設(shè)年度最高支付限額。

3.在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標準。

4.參加居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例提高10個百分點。

5.年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用不含起付標準以內(nèi)的費用，起付標準以內(nèi)的費用由參保人個人支付。

6.參保人未按規(guī)定辦理跨市、跨省轉(zhuǎn)診（不含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)（超過規(guī)定的辦理時限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內(nèi)非定點和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)等情形，發(fā)生的住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)支付比例（含大病保險支付比例）降低為上述規(guī)定標準的50%。

7.按周期性結(jié)算特殊人群參保人在同一家定點醫(yī)療機構(gòu)住院時間在 90 天以上的，按 90 天為一個結(jié)算周期，不足90天的，按實際天數(shù)計算。每兩個連續(xù)周期計算一次起付標準，即在第一個周期計算起付標準，連續(xù)的第二個周期不計算起付標準，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標準。

8.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學(xué)生）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，備案有效期內(nèi)，參保地不再保留為就醫(yī)統(tǒng)籌區(qū)。在備案有效期內(nèi)前往備案地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例和起付標準按我市同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，在其他醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用按其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行；參保人在備案地選定醫(yī)療機構(gòu)和本地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，基金支付比例按我市同等醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行，在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，基金支付比例按其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。

9.符合醫(yī)療機構(gòu)住院規(guī)范（含住院時間不滿24小時、日間手術(shù)、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡等情形）的醫(yī)療費用納入醫(yī)保住院費用結(jié)算范圍。

10.參保人應(yīng)在入院后48小時內(nèi)辦理定點醫(yī)療機構(gòu)住院登記手續(xù)。

（二）居民醫(yī)保普通門診待遇

注：

1.參加居民醫(yī)保參保人只可選定一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)，享受普通門診待遇，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

2.年度累計未達到最高支付限額，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人門診定點機構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險年度內(nèi)不得變更。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點機構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診待遇。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構(gòu)。

（三）居民醫(yī)保門診特定病種待遇

注：

1.上表“基金累計支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費用季度實際基金支付累計額。居民醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

2.居民醫(yī)保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加180元。

3.當季度累計最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。

4.特困供養(yǎng)人員居民醫(yī)保參保人特定門診醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算）。

5.其中“活動性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病；精神病和重性精神疾病應(yīng)當在精神?？崎T診定點醫(yī)療機構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神?？埔约敖?jīng)批準的其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付。

6.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍），定點醫(yī)療機構(gòu)需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每季度6000元，基金支付比例為80%。

鏈接：《關(guān)于公布2022年度江門市基本醫(yī)療保險（含生育保險）待遇標準的通知》政策解讀

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