關(guān)于印發(fā)《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市職工生育保險醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》的通知

江人社發(fā)〔2018〕436號

市各有關(guān)單位，各市（區(qū)）人力資源社會保障（社會事務(wù)）局:

為加強和規(guī)范我市職工生育保險醫(yī)療費用結(jié)算管理，根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，我局制定了《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市職工生育保險醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

江門市人力資源和社會保障局

2018年9月7日

江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市職工生育保險醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法

第一章總則

第一條為加強和規(guī)范我市職工生育保險醫(yī)療費用結(jié)算管理，提高生育保險基金使用效率，根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條生育保險醫(yī)療費用結(jié)算按照“以支定收、收支平衡”的原則，保障參保職工生育的基本醫(yī)療需求。

第三條生育保險醫(yī)療費用結(jié)算范圍包括在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）或經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）核準就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合生育保險藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施標準范圍規(guī)定的生育醫(yī)療費用。

第四條為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保職工的合法權(quán)益，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行生育保險有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療收費標準，做到合理檢查、合理用藥、合理收費。如病情需要，定點醫(yī)療機構(gòu)確需提供超出生育保險藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施標準范圍的藥品、診療項目或服務(wù)設(shè)施等服務(wù)項目時，應(yīng)當先征得參保職工（或家屬）同意并簽字確認，該部分醫(yī)療費用生育保險基金不予支付。

第二章結(jié)算標準和結(jié)算方式

第五條參保職工享受生育保險的生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用等。

生育的醫(yī)療費用，即女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，包括符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費、手術(shù)費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。

計劃生育的醫(yī)療費用，包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用。

生育保險醫(yī)療費用定額結(jié)算標準（以下簡稱定額結(jié)算標準），由各市（區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)生育保險“以支定收，收支平衡”的原則、定額結(jié)算標準期滿當年上半年和前兩年屬地各級別定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的平均生育醫(yī)療費用情況、生育保險基金收支狀況以及定點醫(yī)療機構(gòu)級別等綜合因素，并結(jié)合社會經(jīng)濟發(fā)展水平、費用合理增長水平和國家、省、市有關(guān)政策變動情況適時提出調(diào)整意見，報江門市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）匯總，市社保局綜合擬訂調(diào)整方案報江門市人力資源和社會保障局確定后另行發(fā)文公布，一般每3年調(diào)整一次。

第六條參保職工發(fā)生符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)所在行政區(qū)域的經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱屬地經(jīng)辦機構(gòu)）按定額結(jié)算標準與定點醫(yī)療機構(gòu)進行直接結(jié)算，或由參保職工參保所在地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定的基金支付比例和標準為參保職工進行報銷。

參保職工在同一家定點醫(yī)療機構(gòu)進行產(chǎn)前檢查和住院（含分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥等，下同）的，按照定點醫(yī)療機構(gòu)級別對應(yīng)定額結(jié)算標準中的合計結(jié)算標準進行結(jié)算；在不同的定點醫(yī)療機構(gòu)進行產(chǎn)前檢查和住院的，按照定點醫(yī)療機構(gòu)級別對應(yīng)定額結(jié)算標準中的產(chǎn)前檢查和住院結(jié)算標準分別進行結(jié)算。

第七條按規(guī)定辦理就醫(yī)確認手續(xù)的參保職工，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合我市生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)單獨記賬。屬于生育保險基金支付的，由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按本辦法進行結(jié)算；屬于個人支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保職工結(jié)算。

第八條參保職工未辦理就醫(yī)確認手續(xù)而在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合我市生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，或者已辦理就醫(yī)確認手續(xù)但在就醫(yī)確認以外的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合我市生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)不予記賬，由參保職工個人支付后，按我市生育保險相關(guān)規(guī)定到經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。

第三章結(jié)算辦法

第九條經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算辦法。經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合生育保險基金年初預(yù)算情況，按照“定額管理、月度結(jié)算、年度清算”辦法對參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用進行結(jié)算。

定額管理是指經(jīng)辦機構(gòu)按定額結(jié)算標準與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的管理，其中，職工未就業(yè)配偶直接結(jié)算的住院生育或終止妊娠的醫(yī)療費用按該定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)的基本醫(yī)療保險結(jié)算標準與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

月度結(jié)算是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)累計已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費用。

年度清算是指年度考核后，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)對上年度參保職工發(fā)生符合我市生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用進行清算。

第十條月度結(jié)算辦法。經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)月度結(jié)算時，參保職工累計已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費用（不含超過高額醫(yī)療費用標準以上部分的費用，下同）高于或等于對應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算標準乘以實際結(jié)算人次的，經(jīng)辦機構(gòu)按定額結(jié)算標準乘以實際結(jié)算人次進行結(jié)算；低于對應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算標準乘以實際結(jié)算人次的，經(jīng)辦機構(gòu)按參保職工累計已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費用進行結(jié)算。計算公式如下：

（一）當參保職工累計已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費用總額≥定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算標準×實際結(jié)算人次時：

月度結(jié)算金額=定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算標準×實際結(jié)算人次。

（二）當參保職工累計已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費用總額<定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算標準×實際結(jié)算人次時：

月度結(jié)算金額=參保職工累計已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費用總額。

第十一條高額醫(yī)療費用的結(jié)算。高額醫(yī)療費用是指參保職工分娩期間發(fā)生高于1萬元且符合生育保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，其中高于1萬元以上的部分在月度結(jié)算時按實際核準金額支付，該部分費用不計入年度清算，不納入定額結(jié)算標準計算，經(jīng)辦機構(gòu)通過購買服務(wù)聘請專家定期組織評審，對已支付的該部分費用中不符合生育保險規(guī)定或不合理的住院醫(yī)療費用予以扣除；1萬元以下（含1萬元）的部分按第十條進行月度結(jié)算。高額醫(yī)療費用標準，今后可以根據(jù)我市生育醫(yī)療費用的變化情況進行調(diào)整。

第十二條責(zé)任保證金計算和扣除。責(zé)任保證金按定點醫(yī)療機構(gòu)月度結(jié)算金額的5%計算，月度結(jié)算時經(jīng)辦機構(gòu)不預(yù)留。年度考核后，經(jīng)辦機構(gòu)按我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級評審管理的有關(guān)規(guī)定扣除年度責(zé)任保證金。

第十三條生育醫(yī)療費用年度清算，由屬地經(jīng)辦機構(gòu)按照參保職工參保所在地分別清算原則與該定點醫(yī)療機構(gòu)進行清算。生育保險年度清算周期為每年的1月1日至12月31日。經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按以下辦法進行年度清算：

（一）計算年度定額總計。

年度定額總計＝年度基金實際支付人次×定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算標準（按住院、產(chǎn)前檢查和計劃生育手術(shù)分別計算）。

（二）費用清算。

建立年度費用清算激勵約束機制。按照“結(jié)余留用、超支分擔”的原則，在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全并加強考核的基礎(chǔ)上，建立生育保險基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)余資金的合理留用與超支費用的分擔機制。

1.結(jié)余留用。當定點醫(yī)療機構(gòu)當年度實際發(fā)生的生育保險基金支付金額（不含超過高額醫(yī)療費用標準以上部分的費用，下同）低于年度定額總計，且達到年度定額總計一定使用比例時，年度結(jié)余部分全額由定點醫(yī)療機構(gòu)留用；若未達到年度定額總計一定使用比例的，年度結(jié)余部分不作留用，按當年度實際發(fā)生的生育保險基金支付金額進行清算償付。具體使用比例標準按服務(wù)協(xié)議約定執(zhí)行。

2.超支分擔。當定點醫(yī)療機構(gòu)當年度實際發(fā)生的生育保險基金支付金額高于年度定額總計，為定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算出現(xiàn)超支時，根據(jù)生育保險基金收支情況，生育保險基金與定點醫(yī)療機構(gòu)適當分擔超支金額。生育保險基金出現(xiàn)當期赤字的市（區(qū)），其所在地參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用超支部分，基金不補。生育保險基金當期結(jié)余的市（區(qū)），其所在地參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用超支部分，生育保險基金按約定分擔。具體按服務(wù)協(xié)議約定執(zhí)行。

第十四條參保職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，按照規(guī)定轉(zhuǎn)至其他職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由經(jīng)辦機構(gòu)與轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)按相應(yīng)級別的定額結(jié)算標準進行結(jié)算，發(fā)生的醫(yī)療費用其中符合高額醫(yī)療費用標準的，按本辦法第十一條高額醫(yī)療費用結(jié)算辦法進行結(jié)算。轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)按以下規(guī)定進行結(jié)算：

當轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費用未達到定額結(jié)算標準約定比例的，按實際記賬生育醫(yī)療費用結(jié)算（不計入年度清算，下同）；當轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費用達到定額結(jié)算標準約定比例（含約定比例）以上的，按定額結(jié)算標準結(jié)算。具體約定比例按服務(wù)協(xié)議約定執(zhí)行。

第十五條參保職工在產(chǎn)檢期間經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意辦理變更就醫(yī)確認手續(xù)的，其發(fā)生符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由變更前、后的定點醫(yī)療機構(gòu)分別記賬，并按以下辦法結(jié)算：

當定點醫(yī)療機構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費用未達到定額結(jié)算標準約定比例的，按實際記賬生育醫(yī)療費用結(jié)算；當定點醫(yī)療機構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費用達到定額結(jié)算標準約定比例（含約定比例）以上的，按定額結(jié)算標準結(jié)算。具體約定比例按服務(wù)協(xié)議約定執(zhí)行。

第四章管理監(jiān)督

第十六條參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生屬于生育保險支付范圍的生育醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當憑身份證或社會保障卡對參保職工的生育醫(yī)療費用先予記賬。待參保職工醫(yī)療終結(jié)后（包括終止妊娠、分娩住院出院或計劃生育手術(shù)結(jié)束等），定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當于每月10日前打印上月（自然月，下同）月結(jié)統(tǒng)計表交經(jīng)辦機構(gòu)。經(jīng)辦機構(gòu)于次月10日前，對定點醫(yī)療機構(gòu)上報的生育保險醫(yī)療費用進行審核，并將月度結(jié)算金額支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當于每年1月底前，將上年度發(fā)生的生育保險醫(yī)療費用按經(jīng)辦機構(gòu)的要求匯總，附結(jié)算申報表、費用情況分析報告及其他規(guī)定的資料，向經(jīng)辦機構(gòu)提出年度清算申請。

第十七條加強生育保險基金醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。根據(jù)國家、省社會保險有關(guān)規(guī)定，結(jié)合生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，各部門要協(xié)同做好生育保險基金監(jiān)督管理服務(wù)工作。經(jīng)辦機構(gòu)要加強對醫(yī)療機構(gòu)申報醫(yī)療費用的審核和日常管理，加大對醫(yī)療機構(gòu)稽核力度，隨機抽查參保職工的病例，對違反協(xié)議規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)要按照服務(wù)協(xié)議規(guī)定落實基金不予支付政策，在月度結(jié)算中拒付相關(guān)醫(yī)療費用，并可以按抽查比例放大后予以拒付。

第十八條經(jīng)辦機構(gòu)對各定點醫(yī)療機構(gòu)每月報送的月結(jié)統(tǒng)計表以及打印的月結(jié)支付表和財務(wù)支付表等結(jié)算業(yè)務(wù)檔案資料進行及時整理歸檔。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)上級主管部門對其業(yè)務(wù)檔案管理的規(guī)定和要求，及時收集、整理、歸檔、保管生育保險業(yè)務(wù)資料。應(yīng)當存檔的生育保險業(yè)務(wù)資料包括：參保職工住院及門診醫(yī)療費用收費收據(jù)原件、就醫(yī)確認手續(xù)材料、生育保險醫(yī)療費用結(jié)算單、自費確認書和月結(jié)統(tǒng)計表等。

第十九條建立定期通報制度。經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布各定點醫(yī)療機構(gòu)生育保險費用結(jié)算情況，接受社會公眾的監(jiān)督。

第五章附則

第二十條在結(jié)算過程中，定點醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生爭議時，可以申請同級人力資源社會保障部門進行協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，定點醫(yī)療機構(gòu)可以依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第二十一條本辦法自2018年10月8日起施行，有效期為5年。如國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

公開方式：主動公開

江門市人力資源和社會保障局辦公室     2018年9月7日印發(fā)