市人社局等部門詳解職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新政
明年起門診定點增至兩家

　　門診統(tǒng)籌制度實施以來，市民對“只能選一家門診定點”的做法提出不少異議，如今該項制度有了調整。前天（12月5日），市政府常務會議審議通過了《關于進一步完善江門市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌的意見。按照該《意見》，明年起，職工醫(yī)保參保人門診定點由原來的一家增加為兩家。繼廣州后，我市成為全省第二個實施職工醫(yī)保參保人可選兩家門診定點的普通門診統(tǒng)籌制度。

　　昨日（12月6日），市人社局及市社保局、市財政局、市衛(wèi)計局等部門有關負責人參加媒體見面會，介紹《意見》制定情況、內容及亮點，并接受包括本報在內的省、市媒體采訪。

　　滿足群眾需求，新增一家門診定點

　　2011年，我市實施門診統(tǒng)籌制度以來，每年的人大建議和政協(xié)提案，以及群眾來信來訪均對“只能選一家門診定點”的做法提出意見，建議允許參保人選擇一個以上門診定點醫(yī)療機構。對此，市人社局負責人介紹，《意見》在總結了此前做法的基礎上，針對群眾反映的定點醫(yī)院門診排隊人太多、看病難的問題，經認真研究、反復測量，決定對現(xiàn)有門診統(tǒng)籌制度的選點上限作適當調整。

　　《意見》主要包括門診選點、門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇、選定醫(yī)療機構結算方式、監(jiān)督考核機制、部門職責分工和政策實施時間六部分內容。《意見》針對原有政策存在問題、參保人要求和我市實際情況，對職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度進行了完善，主要亮點包括滿足群眾需求、提高門診待遇、引導基層流向和規(guī)范管理方式四個方面。

　　《意見》規(guī)定，職工醫(yī)保參保人門診定點由原來的一家增加為兩家。即原來選定一家基層醫(yī)療機構為門診定點的，可再增加選定一家非基層醫(yī)療機構為門診定點；原來選定一家非基層醫(yī)療機構為門診定點的，可再增加選定一家基層醫(yī)療機構為門診定點。家庭醫(yī)生診所可以作為基層醫(yī)療機構的門診定點。

　　若不增加門診定點，仍享受原職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇不變。

　　“最高報銷額度不能跨年度使用”政策不變

　　《意見》明確，選定兩家門診定點的職工醫(yī)保參保人，相應享受基層門診選點600元/年和非基層門診選點480元/年兩個累計報銷額度，比原來只選一家門診定點增加一個報銷額度，參保人待遇水平得到進一步提高。

　　據介紹，“最高報銷額度不能跨年度使用”政策不變，即當月累計未達到最高報銷額度，可結轉下月使用，但不能跨年度使用。舉個例子，參保人1—11月在基層門診定點沒有發(fā)生醫(yī)保費用報銷，其11月最高報銷額度為50元（基層門診選點每人每月累計最高報銷額度）x11個月=550元，然后參保人11月在基層門診定點發(fā)生了范圍內醫(yī)療費用700元，醫(yī)保報銷了700元x70%=490元，其11月未使用的報銷額度為550元-490元=60元。所以，12月最高報銷額度為60元（11月未使用的報銷額度）+50元（基層門診選點每人每月累計最高報銷額度）=110元。若12月沒發(fā)生費用，而下一年度1月發(fā)生費用，則1月的最高報銷額度為50元。需要強調的是，最高報銷額度是一般保險中最高賠付額度的概念，即當保險發(fā)生賠付時的最高金額支付限額；當保險沒有發(fā)生賠付時，將不會發(fā)生金額支付。

　　經基層門診定點轉診

　　報銷比例提高10個百分點

　　職工醫(yī)保參保人增加門診選點后，提高轉診報銷比例，即經基層門診定點轉診后30日內在非基層門診定點就醫(yī)的，報銷比例由50%提高至60%；未經轉診直接到非基層門診定點就醫(yī)的，報銷比例仍為50%不變。

　　“經基層選定醫(yī)療機構轉診的，參保人的報銷比例可提高10個百分點，通過醫(yī)保基金支出向基層傾斜，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在解決基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、服務能力不強問題上的引導作用。”市人社局負責人介紹。

　　根據《意見》，門診待遇增加了，勢必增加醫(yī)保基金支出，那么醫(yī)保基金能否保障該項制度實施呢？

　　據介紹，這是經認真研究、反復測量而制定的政策。根據《意見》和市社保局提供的測算數(shù)據，2015年職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金收入1.7億元，支出為7000多萬元，增加一個選點后，預計基金支出將翻一倍，約1.4億元左右，基金收支仍略有結余。

　　“為減輕參保人普通門診醫(yī)療費用負擔，方便參保人就近看病就醫(yī)，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，我市對職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度進行了完善，這是貫徹市委、市政府‘興業(yè)惠民’的決策部署的一項具體措施?！笔腥松缇重撠熑苏f。

 　 熱點解答

　　可選二級、三級醫(yī)療機構作為門診定點

　　問：政策調整后，可選兩家門診定點。政策對兩家門診定點作了不同描述，一個是作為“普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構”，一個是作為“普通門診專科就醫(yī)的定點醫(yī)療機構”，怎么理解？“?？凭歪t(yī)”是什么意思？

　　答：兩家選定的門診定點醫(yī)療機構中，一家是基層選定醫(yī)療機構，一家是二級、三級綜合醫(yī)療機構或?？漆t(yī)療機構。當參保人在基層選定醫(yī)療機構就醫(yī)無法滿足需要（基層選定醫(yī)療機構不能提供相關服務需求），參保人可到選擇的其他非基層定點醫(yī)療機構?？七M行就醫(yī)。這里主要體現(xiàn)出基層選定醫(yī)療機構解決參保人門診小病或慢性病的治療，?？频囊呻y疾病還是要轉診到二級、三級綜合醫(yī)療機構或?？漆t(yī)療機構進行門診治療。

　　可通過三種方式選門診定點

　　問：明年《意見》施行之后，市民該如何選擇新增的門診定點，選點時間有何限制？

　　答：選定門診定點的方式有以下三種：一是持身份證和社?？?，到普通門診定點醫(yī)療機構服務窗口或社保自助服務終端機辦理選定；二是持身份證和社?？ǎ絽⒈Ｋ诘厣绫＝涋k機構（蓬江區(qū)參保人須在“邑門式”服務中心）、勞動保障事務所服務窗口或社保自助服務終端機辦理；三是登錄市社會保險基金管理局網站（http://sbj.jiangmen.gov.cn）自助服務大廳進行網上辦理，或在網站下載專區(qū)下載安裝社保手機自助終端，通過社保手機自助終端進行辦理。

　　選點時間不作限制，參保人就醫(yī)前辦理選定手續(xù)即可，但若辦理變更手續(xù)需在每年的9月至12月底期間辦理。

　　可選家庭醫(yī)生診所作為門診定點

　　問：家庭醫(yī)生診所被納入“基層定點醫(yī)療機構”選擇范圍，具體是指哪些？它們能否滿足市民的需求？

　　答：《意見》將由大病保險承保商業(yè)保險機構開展試點的家庭醫(yī)生診所納入基層定點醫(yī)療機構的范圍。截至目前，包括蓬江區(qū)五福、江華、農林等8家家庭醫(yī)生診所正式運營，這8家家庭醫(yī)生診所都將納入“基層定點醫(yī)療機構”選點范圍。家庭醫(yī)生診所的家庭醫(yī)生均來自市直三家大醫(yī)院，已開展了簽約服務、慢病管理、中醫(yī)體質辨識等基本醫(yī)療服務。截至今年10月31日，10個家庭醫(yī)生團隊共簽約和建檔居民21598人，提供基本醫(yī)療服務145994人次。家庭醫(yī)生服務得到了社會各界的一致認同，下一步，我市將結合大病保險新一輪的招標，向全市推廣家庭醫(yī)生試點制度，預計至2020年，家庭醫(yī)生服務將覆蓋全市30%以上的居民，從目前的試點階段轉到全面推廣的階段。

　　江門日報記者/ 趙可義　通訊員/人社宣