江府辦〔2016〕38號(hào)

各市、區(qū)人民政府，市有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，推動(dòng)建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的診療模式，根據(jù)國(guó)家和省醫(yī)改相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市人民政府同意，

現(xiàn)就進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌）提出以下意見(jiàn)：

一、職工醫(yī)保參保人增加門診選點(diǎn)

參保人應(yīng)當(dāng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含由大病保險(xiǎn)承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展試點(diǎn)的家庭醫(yī)生診所，以下簡(jiǎn)稱家庭醫(yī)生診所）作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；參保人選擇基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，可在本市其他非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診?？凭歪t(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

本意見(jiàn)實(shí)施后，原已門診選點(diǎn)的職工醫(yī)保參保人可以中途增加一家門診選點(diǎn)，即原已有一家基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可增加一家其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)；原已有一家其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可增加一家基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二、提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇

職工醫(yī)保參保人增加門診選點(diǎn)后，經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例由50%提高至60%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例仍為50%不變；享受基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個(gè)最高支付限額待遇，即在基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每月累計(jì)最高支付限額50元（年度最高支付限額為600元），在其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每月累計(jì)最高支付限額40元（年度最高支付限額為480元），當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌其他醫(yī)療待遇不變。

原只選擇一家基層或其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，若不增加門診選點(diǎn)，仍享受原職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇不變。

三、基層、其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式

基層、其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，仍按《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕729號(hào)）規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，即采用被選定為門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人登記人數(shù)和門診費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行年度定額包干方式結(jié)算。家庭醫(yī)生診所實(shí)施簽約服務(wù)費(fèi)收費(fèi)后，其開(kāi)出處方在簽約藥店發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌藥品費(fèi)用，先按家庭醫(yī)生診所為單位結(jié)算給家庭醫(yī)生診所，結(jié)算后的藥品費(fèi)用再由家庭醫(yī)生診所按各簽約藥店發(fā)生費(fèi)用占比清算給簽約藥店。

四、建立激勵(lì)與約束的監(jiān)督考核機(jī)制

（一）加強(qiáng)日常監(jiān)管和協(xié)議管理。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)普通門診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理，將推諉病人情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并在簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中明確基金扣除標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

（二）建立與人事薪酬相掛鉤的監(jiān)管制度。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療行業(yè)的核心資源，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主導(dǎo)作用，建立激勵(lì)與約束并存、符合普通門診統(tǒng)籌特點(diǎn)的人事薪酬制度。將人事薪酬納入考核范圍，完善考核指標(biāo)體系，強(qiáng)化考核的激勵(lì)和約束作用，考核結(jié)果與醫(yī)生津補(bǔ)貼、院長(zhǎng)績(jī)效工資等直接掛鉤，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（三）建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信體系。普通門診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范診療和醫(yī)保藥品購(gòu)銷行為，認(rèn)真履行醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信義務(wù)。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立不良執(zhí)業(yè)記錄“醫(yī)保醫(yī)師名單”登記管理和考核制度，對(duì)普通門診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為等不良執(zhí)業(yè)行為的，按《江門市人力資源和社會(huì)保障局 江門市財(cái)政局江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理工作的意見(jiàn)》（江人社發(fā)〔2015〕334號(hào)）規(guī)定處理。

（四）完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。鼓勵(lì)社會(huì)各界積極投訴和舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人、醫(yī)務(wù)人員收受藥品回扣等違規(guī)行為，經(jīng)核實(shí)的，可按《江門市人力資源和社會(huì)保障局江門市財(cái)政局 江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理工作的意見(jiàn)》（江人社發(fā)〔2015〕334號(hào)）規(guī)定，納入舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)范圍。

五、明確部門職責(zé)分工

完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診制度，目的是進(jìn)一步推動(dòng)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的診療模式的建立。各相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)協(xié)調(diào)，明確部門職責(zé)，形成工作合力，確保完善措施落實(shí)到位。

（一）各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要高度重視門診統(tǒng)籌工作，研究制定本地區(qū)具體落實(shí)措施，加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌工作指導(dǎo)和政策協(xié)調(diào)，主動(dòng)加強(qiáng)與發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、民政等部門的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)醫(yī)改各項(xiàng)工作協(xié)同推進(jìn)。

（二）各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管，順應(yīng)形勢(shì)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化診療工作，采取多種措施控制醫(yī)療成本，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)成本控制意識(shí)，規(guī)范診療服務(wù)行為。市衛(wèi)生計(jì)生局配合做好雙向轉(zhuǎn)診方案，推進(jìn)全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生提供簽約服務(wù)，落實(shí)基層首診。

（三）各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理和待遇支付工作，及時(shí)公布基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，做好新政策宣傳、參保人選點(diǎn)、信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)（社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政解決，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)改造費(fèi)用按原渠道解決）和醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析工作。同時(shí)，進(jìn)一步完善基金預(yù)算管理，提高基金使用效率，在市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，對(duì)普通門診單獨(dú)列賬、分開(kāi)統(tǒng)計(jì)，并確保順利推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診實(shí)施工作。

六、實(shí)施時(shí)間

本意見(jiàn)從2017年1月1日起實(shí)施，《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌實(shí)施辦法（試行）的通知》（江人社發(fā)〔2010〕734）等文件與本意見(jiàn)有不一致的，按本意見(jiàn)執(zhí)行。

江門市人民政府辦公室

2016年12月6日