身份證號

戶口性質(zhì)

農(nóng)業(yè)□

非農(nóng)□

婚姻狀況

未婚□已婚□  喪偶□離婚□

入伍時間

退伍（轉(zhuǎn)業(yè)）時間

服役部隊番（代）號

兵役類別

義務兵□ 復員士官□ 轉(zhuǎn)業(yè)士官□ 志愿兵□ 復員干部□ 轉(zhuǎn)業(yè)干部□

退役安排方式

計劃分配□ 自主擇業(yè)□ 復員□ 自主就業(yè)□ 安排工作□ 其他□

退役安置工作單位

戶口地址

現(xiàn)居住地

聯(lián)系電話

現(xiàn)工作單位

職 務

工作狀況

在職□ 務農(nóng)□ 退休□ 提前退休□ 下崗待業(yè)□ 其它□

重點優(yōu)撫對象

在鄉(xiāng)復員軍人□ 參戰(zhàn)涉核退役人員□ 帶病回鄉(xiāng)退伍軍人□ 殘疾軍人□  

社保狀況

已領取養(yǎng)老金□ 已參加養(yǎng)老保險□ 未參加養(yǎng)老保險□

已參加醫(yī)療保險□ 未參加醫(yī)療保險□

身體狀況

良好□ 一般□ 重大疾病□ 部分喪失勞動能力□ 完全喪失勞動能力□ 其它□

配

偶

情

況

姓  名

出生年月

聯(lián)系電話

戶口性質(zhì)

農(nóng)業(yè)□非農(nóng)□

戶口地址

工作單位

工作狀況

在職□ 務農(nóng)□ 退休□

提前退休□ 下崗待業(yè)□ 其它□

身體狀況

良好□ 一般□ 重大疾病□ 部分喪失勞動能力□ 完全喪失勞動能力□ 其它□

子

女

情

況

姓  名

性 別

出生年月

婚姻狀況

就業(yè)狀況

備 注

男□女□

未婚□已婚□

公務員□ 事業(yè)單位□ 企業(yè)□

個體□ 待業(yè)□ 學生□

男□女□

未婚□已婚□

公務員□ 事業(yè)單位□ 企業(yè)□

個體□ 待業(yè)□ 學生□

男□女□

未婚□已婚□

公務員□ 事業(yè)單位□ 企業(yè)□

個體□ 待業(yè)□ 學生□

男□女□

未婚□已婚□

公務員□ 事業(yè)單位□ 企業(yè)□

個體□待業(yè)□ 學生□

家庭經(jīng)濟狀況

良好□ 一般□ 低保家庭□ 零就業(yè)家庭□ 低收入家庭□

致貧原因

因病□ 因殘□ 無業(yè)□ 無工作能力□ 違法違紀□ 其他□

住房狀況

自有住房□ 租賃住房□ 公租住房□ 廉租房□ 危房□ 其他□

優(yōu)待情況

訴求情況

本人意見

簽名（手印）：                                           年   月   日                                                            

村（居）

復退軍人服務

工作聯(lián)絡點意見

   簽名：                                                    （蓋章）

                                                   年   月   日

鎮(zhèn)（街）復退

軍人服務工作站意見

  簽名：                                                     （蓋章）

                                                   年   月   日

市（區(qū)）

復退軍人服務

中心意見

  簽名：                                                     （蓋章）

                                                   年   月   日